| 行動予定 | 1日目
美濃戸口 10:30 - 11:35 赤岳山荘 - 11:43 美濃戸山荘 - 14:19 行者小屋 （1泊）
2日目
行者小屋 06:00 - 07:21 地蔵尾根分岐 - 07:24 赤岳天望荘 - 08:01 赤岳頂上山荘 - 08:02 赤岳 - 08:14 キレット分岐 - 08:21 中岳分岐 - 09:08 行者小屋 - 10:41 美濃戸山荘 - 10:46 赤岳山荘 - 11:38 美濃戸口
| 行動予定
（自由記述） | 雪山登山の練習です | | 食事 | 1日目の夕飯､2日目の行動食､水は1.5リットル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック | | 装備備考 | テント
シュラフ |
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