| 集合場所・時間 | 自宅3時30分ー津川IC−猪苗代IC-磐梯吾妻ゴールドラインー浄土平駐車場7：00 | 行動予定
（自由記述） | 7時30分浄土平駐車場ー9：00一切経山ー10時30分東吾妻山ー12：00浄土平駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 常備薬, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食, ツェルト, 軽アイゼン, スパッツ |
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