| 山行目的 | 軽登山 | | 集合場所・時間 | 湯河原駅9:45 | 行動予定
（自由記述） | 鍛冶屋バス停 10:10 → 10:40 幕山登山口 → 12:00 幕山13:00 → 13:20 自鑑水分岐 → 14:00 大石ヶ平 → 14:25 幕山登山口 → 14:55 鍛冶屋バス停 (下山) | | 食事 | VAAMかスポーツドリンク,
ドリップパックのコーヒー,
行動食とおやつ,
昼ごはん(カップヌードル、おにぎり),
500mlペットボトルの水 最低3本（カップ麺700ml+コーヒー800ml） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 着替えのTシャツ, 軍手, 帽子, スマホ+充電器, カメラ＋三脚, タオル, ペットボトルホルダー, ウェットティッシュ, ファーストエイドキット, 地図, コンパス, ナイフ, レジャーシート, ゴミ袋, ストック, 水筒(夏は氷, 冬は熱湯), バーナ+ガス+鍋+コップ, 箸, ウェットティッシュ, 双眼鏡 |
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