| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 6:00象潟口〜賽の河原〜御浜〜八丁坂〜七五三掛〜新山〜七高山〜行者岳〜あざみ坂〜七五三掛〜八丁坂〜鳥海湖（南側）〜賽の河原〜16:00象潟口 | | 緊急時の対応・ルート | 1/25,000を見ながら臨機応変に | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト・車内 |
氏名 /
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山岳保険 /
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