| 集合場所・時間 | 14:00 十勝岳温泉 | 行動予定
（自由記述） | 14:00 十勝岳温泉 - 14:30 三段山分岐 - 15:10 上ホロ分岐 - 16:40 かみふらの岳 - 17:00 上ホロカメットク山（1泊）
06:00 上ホロカメットク山 - 06:30 大砲岩 - 07:30 十勝岳 07:40 - 10:45 美瑛富士分岐 10:55 - 12:47 ベベツ岳 13:07 - 14:57 オプタテシケ山 15:07 - 16:37 双子池キャンプ地（1泊）
06:00 双子池キャンプ地 - 08:30 1611m地点 08:50 - 11:20 ツリガネ山 11:40 - 13:40 三川台 13:50 - 16:30 トムラウシ分岐（1泊）
05:30 トムラウシ分岐 - 06:00 トムラウシ山 06:10 - 06:25 北沼分岐 - 07:35 天沼 07:45 - 08:05 1793m地点 - 08:35 ヒサゴ沼分岐 - 08:52 1897m地点 - 10:07 五色岳 10:17 - 10:57 忠別岳避難小屋分岐 - 12:17 忠別岳 12:37 - 13:17 忠別沼 13:27 - 15:27 高根ヶ原分岐 15:37 - 16:57 白雲岳避難小屋（1泊）
07:30 白雲岳避難小屋 - 08:00 白雲岳分岐 08:10 - 09:30 北海岳分岐 09:40 - 10:30 間宮岳分岐 10:40 - 12:20 旭岳 12:40 - 14:30 姿見の池 - 14:45 姿見 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, テントマット, シェラフ | | 共同装備品 | 非常食, 調理用食材, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, ファーストエイドキット, ナイフ, カメラ, テント |
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