| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 1am | 行動予定
（自由記述） | 04:00 ゲート - 04:35 鳥倉（豊口）登山口 - 05:24 豊口山間のコル - 06:16 塩川ルート分岐 - 06:41 三伏峠 06:51 - 07:22 コル - 07:47 本谷山 07:57 - 08:28 2513m地点 - 08:53 権右衛門沢源頭 - 09:21 塩見小屋 09:31 - 10:27 塩見岳 10:37 - 11:12 塩見小屋 11:42 - 12:03 権右衛門沢源頭 - 12:24 2513m地点 - 13:06 本谷山 - 13:23 コル - 13:58 三伏峠 14:08 - 14:26 塩川ルート分岐 - 15:08 豊口山間のコル - 15:43 鳥倉（豊口）登山口 - 16:11 ゲート | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時、小屋停滞か撤退 | | 食事 | 食1、行動食1、非常食2 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ポール | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ツェルト |
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