| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 06:20 いわかがみ平 - 07:04 1319m地点 - 07:59 裏掛コース分岐 - 08:32 栗駒山（須川岳） 08:52 - 09:08 天狗平 - 09:19 展望岩頭 - 09:30 天狗平 - 09:52 栗駒山（須川岳） 10:02 - 11:19 いわかがみ平 | | 注意箇所・注意点 | 東栗駒ルートは濡れていて滑る箇所あり | | 計画書の提出先・場所 | レストハウスに登山届ポストあり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック） |
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