| 山行目的 | 日光白根山登頂 | 行動予定
（自由記述） | 08:00ビジターセンター駐車場-10:00外山鞍部-10:20天狗平-10:50前白根山-11:05避難小屋分岐-11:15五色沼避難小屋-12:15奥白根山-12:45弥陀ヶ池-13:35五色山-14:05国境平-15:35ビジターセンター駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 白根山までのピストンとする | | 計画書の提出先・場所 | 湯本スキー場登山口（登山ポスト） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ |
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