| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 5:30久手駐車帯 | 行動予定
（自由記述） | 国道脇ゲート 06:00 - 07:30 平湯峠 - 12:00 県境ゲートバス停 - 12:30 肩ノ小屋 - 13:30 乗鞍岳 - 14:30 肩ノ小屋 - 15:00 県境ゲートバス停 - 16:00 国道脇ゲート
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | 山頂直下から肩の小屋まで滑落注意。 | | 食事 | 移動食＋予備食１食） | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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