| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 渋の湯駐車場 - 10:33 渋の湯 - 11:39 八方台分岐 - 12:02 唐沢鉱泉分岐 - 12:51 黒百合ヒュッテ（1泊）
07:00 黒百合ヒュッテ - 07:05 中山峠 - 08:04 東天狗岳 - 08:23 西天狗岳 08:33 - 08:52 東天狗岳 - 09:28 中山峠 - 09:33 黒百合ヒュッテ 09:43 - 10:12 唐沢鉱泉分岐 - 10:29 八方台分岐 - 11:07 渋の湯 - 11:10 渋の湯駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時は黒百合ヒュッテ往復 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 日焼け止め, ツェルト |
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