| | 行動予定 (自由記述)
 | 1月3日 7:00道の駅とみお-7:30徳ちゃん新道入口-10:00近丸新道-12:30主稜線合流-木賊山-13:00甲武信小屋【昼食】-14:00甲武信ヶ岳-15:00甲武信小屋
 
 1月4日
 7:00甲武信小屋-木賊山-7:30近丸新道-9:00徳ちゃん新道入口-9:30道の駅とみお
 |  | 食事 | ●3日 ・朝食(コンビニで調達、車で済ませる。各自準備。)
 ・昼食(コンビニで調達したもの。各自準備。)
 ・夕食(レトルト中心。梅本準備。)
 ●4日
 ・朝食(レトルト中心。梅本準備。)
 
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| 氏名 / 役割
 | 生年月日 / 血液型
 | 住所 | 携帯電話 / 緊急連絡先
 | 山岳保険 / ココヘリID
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| 個人装備品 | 数 | 備考 | 個人装備品 | 数 | 備考 | 個人装備品 | 数 | 備考 |  | 冬靴 | 1 |  | アイゼン | 1 |  | ゲーター | 1 |  |  | 雨具 | 1 |  | ストック | 1 |  | 冬手袋 | 1 |  |  | インナー手袋 | 1 |  | インナー手袋(替え) | 1 |  | ゴーグル(またはサングラス) | 1 |  |  | 冬帽子 | 1 |  | 中間着 | 2 | 薄手のものと厚手のもの | 水筒+飲料水 | 適量 | なかの水が凍らないよう注意 |  | 行動食(3日朝食・昼食を含む) | 必用量 |  | 非常食 | 1 |  | ツエルト | 1 |  |  | ヘッドランプ | 1 |  | カメラ、携帯電話、時計など |  |  | ビニル袋 | 2~3 |  |  | 替えの下着、靴下、タオルなど |  | 帰りの温泉セット兼用 |  |  
 
| 共同装備品 | 数 | 備考 | 共同装備品 | 数 | 備考 | 共同装備品 | 数 | 備考 |  | コンロ | 1 |  | ガス | 1 |  | コッフェル | 2 |  |  | 3日夕食、4日朝食 | 4食分 |  | おつまみ | 適量 |  | 救急袋 |  |  |  
 
 
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