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 | 行動予定 (自由記述)
 | 7:00大丸温泉−7:30峠の茶屋−9:00峰の茶屋−10:00茶臼岳11:00−12:00峰の茶屋−13:00大丸温泉 | 
 
 
| 氏名 / 役割
 | 生年月日 / 血液型
 | 住所 | 携帯電話 / 緊急連絡先
 | 山岳保険 / ココヘリID
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| 個人装備品 | 数 | 備考 | 個人装備品 | 数 | 備考 | 個人装備品 | 数 | 備考 |  | 冬靴 | 1 |  | アイゼン | 1 |  | ゲーター | 1 |  |  | アウター(冬用) | 1 |  | ピッケル | 1 |  | 冬手袋 | 1 |  |  | インナー手袋 | 1 |  | インナー手袋(替え) | 1 |  | ゴーグル(またはサングラス) | 1 |  |  | 冬帽子 | 1 |  | 中間着 | 2 | 薄手のものと厚手のもの | 水筒 | 1~2 | なかの水、お湯が凍らないもの |  | 行動食 | 1 |  | 非常食 | 1 |  | ツエルト | 1 |  |  | ヘッドランプ | 1 |  | カメラ、携帯電話、時計など |  |  | ビニル袋 | 2~3 |  |  | 替えの下着、靴下、タオルなど |  | 帰りの温泉セット兼用 |  |  
 
| 共同装備品 | 数 | 備考 | 共同装備品 | 数 | 備考 | 共同装備品 | 数 | 備考 |  | コンロ | 1 |  | ガス | 1 |  | コッフェル | 1 |  |  | スノーシュー | 1 |  |  |  
 
 
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