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| 集合場所・時間 | 2:30 自宅出発 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 寸又峡温泉 - 05:02 朝日岳登山口入口 - 06:36 前黒法師岳登山口 - 09:27 栗ノ木段 - 11:14 白ガレノ頭 - 12:20 前黒法師岳 - 12:58 白ガレノ頭 - 13:58 栗ノ木段 - 15:43 前黒法師岳登山口 - 17:15 朝日岳登山口入口 - 17:17 寸又峡温泉 | | 食事 | おにぎり・行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスへ提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | フリース, 長袖シャツ, ドライレイヤー（ミレー）, ロングパンツ, タイツ, 靴下, グローブ, レインウェア, 帽子, トレランシューズ, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, チェーンスパイク |
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