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| 山行目的 | 機能評価終了 | | 集合場所・時間 | 6:40 立山駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 室堂 - 10:38 室堂山荘 - 11:26 一の越 11:36 - 12:28 雄山 12:38 - 12:51 大汝休憩場 13:01 - 13:15 雄山 13:35 - 14:03 一の越 - 14:32 室堂山荘 14:52 - 14:59 室堂 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し、一の越山荘 | | 注意箇所・注意点 | 浮石、雷 | | 食事 | 行動食 非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅 車内 室堂ターミナル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, コッヘル, ライター, 固形燃料, ポール |
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