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| 集合場所・時間 | 0:00 自宅出発 | 行動予定
（自由記述） | （ヤマルート コースタイム x0.8）
04:00 百畳峠
04:10 百畳平
04:36 西日影沢分岐
04:47 山伏（二等三角点 山伏峠）
05:03 山伏峠
07:06 小河内山（三等三角点 水無峠）
07:20 田代下降点
08:20 水無峠山
08:46 三ノ沢山
10:12 青笹山（三等三角点 青瓦裂）
11:24 三ノ沢山
11:47 水無峠山
12:44 田代下降点
13:00 小河内山（三等三角点 水無峠）
14:36 山伏峠
15:06 山伏（二等三角点 山伏峠）
15:12 西日影沢分岐
15:28 百畳平
15:33 百畳峠 | | 緊急時の対応・ルート | 計画よりペースが遅いようならば、日帰りピストンは諦めて引き返す。 | | 注意箇所・注意点 | ※要ヒル対策！ | | 食事 | おにぎりとあんぱんでスピード優先行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスに提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 半袖シャツ, ドライレイヤー（ミレー）, ハーフパンツ, タイツ, 靴下, グローブ, レインウェア, 帽子, 登山靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック |
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