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| 山行目的 | 小屋泊、テント泊、縦走 | 行動予定
（自由記述） | 剣山バス停 15:45 → 15:47見の越駅 → 16:02西嶋駅 → 16:23刀掛ノ松 → 16:52剣山山頂ヒュッテ (1泊)
剣山山頂ヒュッテ 07:00 → 07:07剣山07:17 → 07:45次郎笈峠 → 08:20次郎笈08:30 → 09:18林道下降点 → 09:44丸石 → 10:07丸石避難小屋 → 11:07高ノ瀬11:17 → 11:40中東山分岐 → 12:071,732m峰 → 12:59白髪避難小屋 (1泊)
白髪避難小屋 05:30 → 05:46白髪山分岐 → 06:07韮生越 → 06:34カヤハゲ → 07:46三嶺07:56 → 08:05三嶺小屋08:15 → 09:00ダケモミの丘 → 09:48三嶺林道 → 09:55松野三角点 → 10:23三嶺登山口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | テント泊取りやめ
ピストン下山 | | 注意箇所・注意点 | テント泊
水場注意 | | 食事 | 水４リットル | | その他 | ココヘリ（緊急）003308ー118 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コッヘル, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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