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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 平標登山口駐車場06：35 - 7：35松手山コース送電鉄塔7：40 - 8：25松手山 8：30- 9：35平標山9：40 - 10：30仙ノ倉山 11：10- 平仙鞍部 - 12：00平標山12：05 - 12：40平標山の家12：45 - 13：30平元新道登山口 13：35- 14：30平標登山口駐車場
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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