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| 集合場所・時間 | 08:00 山王見晴し | 行動予定
（自由記述） | 08:00 山王見晴し - 09:10 山王帽子山 - 10:10 ハガタテ薙分岐 - 11:10 小太郎山（西峰） - 11:45 太郎山 - 12:10 小太郎山（西峰） 12:30 - 13:10 ハガタテ薙分岐 - 14:10 山王帽子山 - 15:00 山王見晴し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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