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| 集合場所・時間 | 毛木平駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 ゲート登山口 - 06:03 大山祇神社 - 07:30 ナメ滝 - 08:54 水源地標 - 09:23 水源分岐 - 09:52 甲武信ヶ岳 - 10:06 甲武信小屋 10:26 - 11:15 三宝山 - 11:55 大椹峠 - 12:31 武信白岩岳 - 13:05 大山 - 13:33 十文字小屋 13:53 - 13:57 十文字峠 - 15:09 五里観音 - 15:29 ゲート登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 三宝山で甲武信ヶ岳へ引き返し、登りと同じルートで下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コッヘル, 食器, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, アイゼン |
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