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| 山行目的 | 3M登山部 | 行動予定
（自由記述） | 8:00 河原の坊登山口→9:00頭垢離→11:00早池峰山頂→13:00昼食→14:00剣ヶ峰→16:30小田越登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 即下山、天候とパーティの疲労度を見て剣ヶ峰に行かず下山する。剣ヶ峰分岐にて判断 | | 注意箇所・注意点 | 全体的に蛇紋岩の為、滑らないように細心の注意を払う。
御座走り、鎖場、梯子場など。 | | 食事 | 食事担当者：真規子さん | | 計画書の提出先・場所 | 河原の坊登山口ポスト及び家族に提出 | | その他 | 山頂標高：1917m 登山口標高：1050m 高低差：867m |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, カッパ（必須）, グローブ（軍手等）, 行動食, 非常食, 飲み水, 常備薬, ヘッドランプ, 保険証, 敷物 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 調理用食材, ガスバーナー, 調理器具 |
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