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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 自宅を午前2時に出発現地に５時３０分頃到着予定。 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 車山肩 - 0645 車山 06:55 - 07:11 車山乗越 - 07:21 殿城山分岐 - 07:46 南の耳 0756 - 08:11 北の耳 08：21 - 08：41- 男女倉山（ゼブラ山） 08:51 - 09:11 1647m地点 - 09:16 奥霧小屋 - 09:46 八島湿原 - 10:31 諏訪神社 10:41 - 11:11 沢渡 - 11:43 車山肩 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 注意箇所・注意点 | 雨天中止 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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