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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 武平峠 - 07:57 鎌ヶ岳 08:27 - 09:19 武平峠 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 注意箇所・注意点 | 岩場数カ所あり。 | | 食事 | 昼食分 | | 計画書の提出先・場所 | 武平峠のポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル | | 共同装備品 | ロープ, カラビナ4, スリング4 |
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