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| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 三本滝駐車場７時集合 | 行動予定
（自由記述） | 三本滝バス停 07:30 - 08:15 かもしかリフト最上部（ツアーコース開始点） - 10:00 ツアーコース終点 - 12:00蚕玉岳 - 12:25 乗鞍岳 - 13:30 ツアーコース終点 - 14:00 かもしかリフト最上部（ツアーコース開始点） - 15:30 三本滝バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | 頂上直下は凍結恐れ有り。 アイゼン、ピッケル携帯。 | | 食事 | 行動食、非常食１色（各自） | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警察本部地域部山岳安全対策課
TEL:026-233-0110
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, ビーコン, スコップ, ヘッドランプ, GPS, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, タオル, ツェルト, ストック, ビンディング, スキー板, シール, アイゼン, ピッケル, ゾンデ, ヘルメット, 予備電池, ガチャ類少々 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, ガス, コッヘル |
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