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| 山行目的 | 白馬岳登山 | | 集合場所・時間 | 9月20日栂池高原7:00 | 行動予定
（自由記述） | 9月20日7:00栂池高原ゴンドラ乗り場-11:00白馬大池山荘泊
9月21日5:00白馬大池山荘発-10:00白馬山荘
9月22日6:00白馬山荘-13:00栂池高原
| | 緊急時の対応・ルート | 白馬大池山荘から下山 | | 注意箇所・注意点 | 朝晩冷え込むので寒さ対策 | | 食事 | 行動職を各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口のポストに提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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