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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 自宅 4時30分発 | 行動予定
（自由記述） | 望岳台（十勝岳登山口） 08:00 → 08:55 雲ノ平分岐 → 09:07 十勝岳避難小屋 → 09:57 昭和噴火口 → 11:08 十勝岳11:28 → 11:35 新得コース分岐 → 12:23 美瑛谷一稜ノ頭 → 12:50 美瑛岳分岐 → 13:00 美瑛岳13:20 → 13:54 美瑛岳分岐 → 14:14 ポンピ沢 → 14:27 函沢 → 15:01 雲ノ平分岐 → 15:35 望岳台（十勝岳登山口） (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候中止 | | 注意箇所・注意点 | 雪渓が残っている箇所が多々あり慎重に。
寒さ対策。 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | なし | | その他 | なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, 着替え, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ | | 共同装備品 | なし |
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