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| 山行目的 | トレイルラン | 行動予定
（自由記述） | 06:00 湯元温泉 - 06:40 1673m地点 - 08:10 外山鞍部 - 09:00 前白根山 - 09:30 避難小屋 - 10:31 白根山 - 11:11 2298m地点 - 11:16 弥陀ヶ池 - 11:31 五色沼 - 11:46 2281m地点 - 12:16 五色山 - 12:41 国境平 - 14:11 浄水場 - 14:21 湯元温泉 | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, タイツ, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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