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| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 福井県大野市
10月22日 午前9時 | 行動予定
（自由記述） | 10月22日 午後２時 須走口5合目・・ 午後4時避難小屋泊
10月23日 午前４時発〜山頂13：00発〜須走口1７：00着
| | 緊急時の対応・ルート | 強風は中止 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警
神奈川県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アイゼン・ピッケル・ライト等 | | 共同装備品 | ロープ20m1本 |
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