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| 集合場所・時間 | 07:30 千畳敷 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 千畳敷 - 08:00 極楽平 - 09:30 濁沢大峰 - 11:10 檜尾岳 - 13:00 熊沢岳 - 14:30 東川岳 - 14:50 木曽殿越 - 16:20 空木岳 - 16:40 駒石 - 17:00 分岐 - 18:00 ヨナ沢の頭 - 19:10 マセナギ - 19:40 水場 - 20:05 タカウチ場 - 20:25 林道終点 - 21:25 菅ノ台バスセンター |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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