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| 集合場所・時間 | 05:30 登山口 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 登山口 - 07:30 黒尾山 - 10:30 銚子ヶ口 - 11:15 726m地点 - 12:15 小杉荘 | | 計画書の提出先・場所 | 奥永源寺渓流の里 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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