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| 山行目的 | 立山室生堂周辺で初滑りを堪能する | | 集合場所・時間 | 雷鳥荘8時スタート | 行動予定
（自由記述） | 室堂周辺・国見岳あたり、室堂山あたりをハイク＆滑走
08:00 雷鳥荘 - 08:21 みくりが池 - 08:33 室堂 - 10:03 室堂山荘 - 11:03 室堂 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は中止し、室堂に戻って下山。 | | 注意箇所・注意点 | 23日は相当天候がよくないので、単純に室堂に戻るだけになる可能性あり。
天候をみつつ、行動したい | | 食事 | 行動食2食分＋テルモス、各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | 川崎山岳会および登山コンパスに提出 | | その他 | 防寒対策、バックカントリースキーの三種の神器（ビーコン・スコップ・ゾンデ）は必携。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, アイゼン, （ピッケル）, テルモス | | 共同装備品 | ツェルト, JETBOIL |
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