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| 集合場所・時間 | 3:30〜6:30 自宅→須津渓谷橋下駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 06:30 須津渓谷橋 - 07:25 須津山荘 - 10:36 大岳 11:06 - 13:03 須津山荘 - 13:42 須津渓谷橋 | | 注意箇所・注意点 | 山頂直下、ロープ場あり。 | | 食事 | おにぎり持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスへ提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ドライレイヤー（ミレー）, ハーフパンツ, タイツ, 靴下, グローブ, レインウェア, 帽子, トレランシューズ, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト |
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