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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 07:00 馬返し登山口（柳沢コース） | 行動予定
（自由記述） | 07:00 馬返し登山口（柳沢コース） - ９：10鉾立 - ９：15不動平避難小屋 -9:40薬師岳−１０:10不動平避難小屋 - １0:20鉾立 - 11:30馬返し登山口（柳沢コース） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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