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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 黒姫高原スノーパーク8時30分 | 行動予定
（自由記述） | 第1リフト 08:30 → 09:00スキー場最上部 → 10:30姫見台 → 12:00稜線12:30 → 13:30黒姫高原スノーパーク(下山) | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 注意箇所・注意点 | 稜線雪庇注意、心臓沢に入りこまない | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 滑走用具(スキー, ブーツ, ヘルメット, グローブ, ゴーグル), 登坂用具(シール, ストック), アバランチ一式(ビーコン, プローブ, ショベル), ファーストエイド, その他(ヘッドライト, サングラス, 日焼け止め, テルモス, 防寒着, 携帯電話) | | 共同装備品 | ツェルト, バーナー |
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