| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 古里 | 行動予定
（自由記述） | 10月22日古里7：00-赤久奈山9：00-川苔山11：00-百尋ノ滝12：30-川乗橋14：00-
体力によりバスまたは徒歩にて奥多摩駅15：00着予定 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止
赤久奈山までであれば古里へ引き返し
川苔山頂近くなら鳩ノ巣方面へ
川乗橋からバス | | 食事 | おにぎり2こ（大）
水750ｍℓ×2本
飴他菓子少量（氷砂糖一袋他） | | 計画書の提出先・場所 | 古里登山ポストまたは、交番
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
LDE懐中電灯 |
予備電池 |
1 |
単4（懐中電灯用） |
1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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手袋 |
1 |
薄い皮手 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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高度計 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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和手ぬぐい |
2 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
ヤッケ（セパレーツ） |
防寒着 |
1 |
ﾌﾘｰｽ・ﾈﾙｼｬﾂ・ﾀｲﾂ |
ストック |
2 |
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水筒 |
2 |
750ｍL×2 |
ライター |
1 |
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非常食 |
1 |
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靴 |
1 |
スニーカー |
下着（Tシャツ） |
2 |
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靴下 |
2 |
薄手 |
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ナイフ |
1 |
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帽子 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
なし |
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