| 山行目的 | BCスキー | | 集合場所・時間 | 中央アルプス ホテル千畳敷 | 行動予定
（自由記述） | 4月17日 ホテル千畳敷 泊
4月18日 千畳敷〜木曽駒ヶ岳〜宝剣山〜千畳敷
| | 緊急時の対応・ルート | 天候を見て、宝剣岳下、浄土乗越から八丁坂上のルンゼを滑走に変更 | | 食事 | 各自行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アイゼン, ピッケル, ハーネス, 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, シール | | 共同装備品 | ザイル |
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