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| 山行目的 | 日本百名山ピークハント | | 集合場所・時間 | 06:00 夏山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 夏山登山口 - 07:40 六合目避難小屋 - 09:00 大山（弥山） 09:30 - 10:41 六合目避難小屋 - 11:31 大堰堤 - 12:01 二俣 - 12:27 夏山登山口 | | 注意箇所・注意点 | 滑りやすい階段、ガレ場の浮石、虫刺され（ブヨ）に注意 | | 食事 | 行動食のみ持参
昼食は下山後 | | 計画書の提出先・場所 | 夏山登山口のポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック） | | 共同装備品 | 昼ご飯, レジャーシート, 計画書, ファーストエイドキット, ツェルト |
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