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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 05:30 八島湿原駐車場 - 06:20 鷲ヶ峰 06:30 - 07:34 和田峠 07:44 - 08:14 和田山南峰 - 08:21 旧和田峠（中山道古峠） - 09:00 和田山 09:10 - 10:12 三峰山 10:42 - 11:27 和田山 11:37 - 12:05 旧和田峠（中山道古峠） - 12:18 和田山南峰 - 12:36 和田峠 12:46 - 14:14 鷲ヶ峰 14:24 - 14:58 八島湿原駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る。荒天中止。 | | 食事 | 昼食、行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト |
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