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| 山行目的 | 鶏頂山、釈迦が岳、西平岳登山 | | 集合場所・時間 | 大鳥居 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 大鳥居 - 06:41 枯木沼分岐 - 07:02 大沼分岐 - 07:05 大沼 - 07:07 大沼分岐 - 07:23 弁天沼 - 08:19 鶏頂山 - 08:51 塩原分岐 - 09:32 釈迦ケ岳 - 09:58 中岳 - 10:18 西平岳 - 10:41 中岳 - 11:13 釈迦ケ岳 11:33 - 12:05 塩原分岐 - 12:29 弁天沼 - 12:41 大沼分岐 - 12:58 枯木沼分岐 - 13:29 大鳥居 | | 食事 | 昼食、行動食、飲料 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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