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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 大町温泉郷 | 行動予定
（自由記述） | 扇沢 07:00 → 08:26 大沢小屋 → 10:14 ノド → 11:48 針ノ木小屋（針ノ木峠） → 12:53 針ノ木岳 → 13:35 スバリ岳 → 15:13 赤沢岳 → 15:59 鳴沢岳 → 16:29 新越山荘 (1泊)
新越山荘 07:00 → 07:52 岩小屋沢岳 → 08:59 種池山荘 → 10:43 ケルン → 11:41 柏原新道登山口 → 12:07 扇沢 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 特になし | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 行動食、フリーズドライなど２日分 | | その他 | 特になし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 特になし | | 共同装備品 | 特になし | | 装備備考 | 特になし |
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