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| 山行目的 | 沢泊ありの沢登り & 焚き火 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 沢口 - 08:35 水場 | | 緊急時の対応・ルート | BP が見つからない場合は避難小屋 泊 もしくは幕営 | | 計画書の提出先・場所 | 桜坂P |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | シューズ : アクアステルス, Tシャツ, グローブ, 着替え, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 携帯, タオル, ロープ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, スリング, ロープスリング, 渓流シューズ, フローティングロープ, トポ, ルート図 |
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