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| 山行目的 | 往復 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 千畳敷 - 08:52 乗越浄土 - 08:55 宝剣山荘 09:05 - 09:19 中岳 - 09:26 頂上山荘 - 09:46 木曽駒ヶ岳 10:06 - 10:17 頂上山荘 - 10:30 中岳 - 10:39 宝剣山荘 - 11:01 宝剣岳 11:11 - 11:24 宝剣山荘 - 11:27 乗越浄土 - 11:57 千畳敷 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時、悪天候時には来た道を引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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