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| 山行目的 | テン泊登山 | | 集合場所・時間 | 塩山駅8:30 | 行動予定
（自由記述） | 西沢渓谷入口 09:40 → 10:14西沢山荘10:24 → 13:09新道分岐13:19 → 15:30徳ちゃん新道分岐15:40 → 15:48木賊山 → 16:04甲武信小屋 (1泊)
甲武信小屋 06:30 → 06:54甲武信ヶ岳07:04 → 07:18甲武信小屋 → 07:41徳ちゃん新道分岐 → 08:54新道分岐 → 10:28西沢山荘10:38 → 11:09西沢渓谷入口 (下山) | | 食事 | 水2リットル
昼食1食分（非調理）
夕食1食分（要調理）
朝食1食分（要調理）
非常食2食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック, ザックカバー, レインウェア上下, 手袋, 登山靴, ゲイター, トレッキングポール＋収納袋, サブザック, ツェルト, エマージェンシーブランケット, 座布団（シットマット）, ハイドレーション（プラティパス2リットル）, ファーストエイドキット, ランタン, ヘッドランプ, 地図・コンパス, 携帯ラジオ, 携帯トイレ, ロールペーパー, キッチンペーパー, 十徳ナイフ, 予備の靴ひも, 予備の電池, モバイルバッテリー・充電ケーブル, 熊鈴, 虫よけスプレー, ライター・ファイヤースターター, シェラカップ, マグカップ, カトラリーセット, コーヒーセット（ミル・バネット・ペーパー）, サーモボトル, 行動食・非常食, 着替え, 防寒着, タオル, シュラフ, エアパッド, エアーピロー, ポンプバッグ, テントシューズ | | 共同装備品 | ガスコンロ・ガス缶, クッカー・食器, 昼食（非調理）, 夕食・朝食用の食料（要調理）, テント（フライシート、ペグ含む）, テントポール, グランドシート, 木づち |
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