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| 山行目的 | 池周回 | | 集合場所・時間 | 6:00→6:30若葉駅→8:30〜9:00大河原峠
| 行動予定
（自由記述） | 09:00 大河原峠 - 09:20 双子山 - 09:50 双子池 - 10:30 亀甲池 - 10:50 天祥寺原 - 11:45 大河原峠 | | 計画書の提出先・場所 | 所定の登山届けポスト
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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