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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | ロープウェイ山麓駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 山頂駅 - 09:53 茶臼岳 10:23 - 10:53 山頂駅 | | 緊急時の対応・ルート | 気温低下等あれば即下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, カメラ |
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