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| 山行目的 | 山頂を目指す | 行動予定
（自由記述） | 七合目登山口 08:00 → 08:19馬返し → 09:43蓼科山荘 → 10:20蓼科山山頂ヒュッテ → 10:23蓼科山 → 10:25蓼科山山頂ヒュッテ → 10:45蓼科山荘 → 11:32馬返し → 11:43七合目登山口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | バーナー、コッヘル |
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