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| 集合場所・時間 | 氷川キャンプ場0500起床 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 登山口 - 06:15 南氷川橋 - 06:17 弁天峡 - 06:22 林道鋸山線起点 - 08:16 大ダワ入口 - 09:31 大ダワ - 10:17 鞘口山 - 10:45 クロノ尾山 - 11:51 御前山 - 12:02 栃寄分岐 - 12:10 惣岳山 - 13:07 サス沢山 - 14:08 登山口 - 14:17 小河内ダム | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 注意箇所・注意点 | 氷川キャンプ場〜大ダワまでは舗装された林道
下山後小河内ダムから奥多摩駅までバス移動 | | 食事 | 行動食+昼食（カップラーメンその他お湯使う系も可） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, タオル | | 共同装備品 | ガスバーナー, ガスカートリッジ, コッヘル |
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