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行動予定
（自由記述） | 冬期除雪終了点→ 保久礼小屋→ キビタキ避難大岳→ 天狗岩屋清水 → 大岳→ 中津又岳 → 保久礼小屋→ 保久礼駐車場→ 冬期除雪終了点 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, 予備靴下, 予備手袋, バラクラバ, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 携帯, ツェルト, ナイフ, テルモス, 固形燃料, コッヘル, クトー |
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