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| 山行目的 | 北横岳登頂（ついでに縞枯山） | | 集合場所・時間 | 北八ヶ岳ロープーウェイ | 行動予定
（自由記述） | 09:20 北八ヶ岳ロープウェイ山頂駅 - 09:29 坪庭 - 10:00 三ツ岳分岐 - 10:06 北横岳ヒュッテ - 10:25 北横岳南峰 - 10:28 北横岳北峰 10:38 - 10:40 北横岳南峰 - 10:51 北横岳ヒュッテ - 10:56 三ツ岳分岐 - 11:17 坪庭 - 11:29 縞枯山荘 - 11:34 雨池峠 - 12:10 縞枯山 - 12:25 鞍部 - 12:48 五辻 - 13:20 北八ヶ岳ロープウェイ山頂駅 | | 緊急時の対応・ルート | 北八ヶ岳ロープーウェイ〜北横岳往復
（縞枯山は登らない） | | 食事 | 昼食、行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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