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| 山行目的 | 温泉 | | 集合場所・時間 | 東京駅 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 稲子湯 - 11:20 シャクナゲ尾根分岐 - 13:14 しらびそ小屋 13:24 - 13:30 中山峠分岐 - 14:35 本沢温泉（1泊）
08:00 本沢温泉 - 09:19 ゲート（駐車場） - 10:01 本沢温泉登山口 - 11:23 稲子登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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