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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 4:30 アイテクノ駐車場集合
7:45 新穂高ロープウェー しらかば平 登山者用駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 09:00 登山センター - 10:30 西穂山荘 - 12:00 西穂独標 13:00 - 14:00 西穂山荘 - 15:00 登山センター | | 食事 | 昼食は各自用意 | | その他 | 下山後の温泉：奥飛騨ガーデンホテル焼岳 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池, ガイド地図(1), 笛(1), 筆記具(1), 保険証(1), 飲料(1), ティッシュ(1), バンドエイド(1), タオル(1), 携帯電話(1), 計画書(1), 雨具(1), 防寒着(1), ストック(1), 水筒(1), 時計(1), 行動食（非常食）(1), ごみ袋(1), 携帯椅子(1), ザック(1), スパッツ(1), 登山靴(1), 手袋(1), マグカップ(1), 粉末コーヒー, スープ(1), 予備メガネ(1) | | 共同装備品 | ツェルト (1), ファーストエイドキット (1), 医薬品 (1), カメラ (1), 地図(1), GPS(1), バーナ, コンロ(1), カメラ三脚(1), 酸素剤(1), 鍋(1) |
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